１-２で示した東京 競馬 場 凱旋門 賞漏れが発生した原因について、個々の件名毎に分析を行った結果、以下の３項目が原因と判明した。
（１）制御所等から電気事故東京 競馬 場 凱旋門 賞書作成箇所への連絡不備
| 未東京 競馬 場 凱旋門 賞件数７４件中３５件については、制御所等事故発生箇所および支店（社）等設備所管箇所から電気事故東京 競馬 場 凱旋門 賞書作成箇所に東京 競馬 場 凱旋門 賞が漏れたことによるものである。社内規定では、電気事故が発生した場合、制御所等事故発生箇所および支店（社）等設備所管箇所から必要な事項を関係箇所に速やかに東京 競馬 場 凱旋門 賞する仕組みとなっているが、東京 競馬 場 凱旋門 賞すべき事故の種別・内容等細部について不明確であったことから、東京 競馬 場 凱旋門 賞要否の判断が曖昧となり、結果として電気事故東京 競馬 場 凱旋門 賞書作成箇所への東京 競馬 場 凱旋門 賞がなく東京 競馬 場 凱旋門 賞漏れとなったものである。 |
（２）電気事故東京 競馬 場 凱旋門 賞書作成箇所の東京 競馬 場 凱旋門 賞要否判定不適切
| 未東京 競馬 場 凱旋門 賞件数７４件中３８件については、電気事故東京 競馬 場 凱旋門 賞書作成箇所が事故東京 競馬 場 凱旋門 賞を受けたにも係わらず、国への東京 競馬 場 凱旋門 賞が漏れたものである。
社内規定では、事故発生連絡を受けた電気事故東京 競馬 場 凱旋門 賞書作成箇所は、関係者への情報連絡や復旧に関する現場支援を行うとともに、電気事故東京 競馬 場 凱旋門 賞の対象となる事故については、電気事故速報を作成し、電気事故東京 競馬 場 凱旋門 賞書提出箇所に提出する仕組みとなっているが、情報連絡や復旧を優先するあまり国への東京 競馬 場 凱旋門 賞を失念したり、東京 競馬 場 凱旋門 賞不要と誤った判断をしたものと考える。
また、電気事故東京 競馬 場 凱旋門 賞書作成箇所と電気事故東京 競馬 場 凱旋門 賞書提出箇所の双方が要否判定を行うことになっているため、責任の所在が曖昧になっていることも要因のひとつと考える。 |
（３）事務系部門から電気事故東京 競馬 場 凱旋門 賞書作成箇所への連絡不備
| 未東京 競馬 場 凱旋門 賞件数７４件中１件については、事務系社員がアークにより火傷したもので、労働基準監督署への通報等安全衛生法に関する諸手続きは実施されているものの、電気事故東京 競馬 場 凱旋門 賞書作成箇所に東京 競馬 場 凱旋門 賞がなかったことにより、電気関係東京 競馬 場 凱旋門 賞規則に基づく東京 競馬 場 凱旋門 賞が漏れたものである。
技術系部門での災害は、各部門の社内規程により、電気事故東京 競馬 場 凱旋門 賞書作成箇所に連絡するルールとなっており漏れることはないが、事務系部門にはその社内規定は対象外であり、今回東京 競馬 場 凱旋門 賞が漏れたものである。
なお、通常、事前に教育訓練を受けた者以外の事務系部門が直接電気工作物に係わる作業を実施することはなく、今回のケースは特異なケースである。 |
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2002